【住院病历书写规范及范例】在临床医疗工作中，住院病历是医生对患者病情进行全面记录的重要工具，也是医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。一份规范、完整、准确的住院病历不仅有助于医生对患者的诊疗过程进行系统回顾，也为后续治疗提供重要参考，同时在医疗纠纷中也具有重要的证据作用。
因此，掌握住院病历的书写规范，对于每一位临床医务人员来说都是必不可少的基本功。
一、住院病历的基本结构
住院病历一般包括以下几个部分：
1. 入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
2. 体格检查：详细记录患者的生命体征及各系统检查结果。
3. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
4. 初步诊断与鉴别诊断：根据病史和检查结果提出初步判断，并列出可能的鉴别诊断。
5. 诊疗计划：明确下一步的检查、治疗及护理措施。
6. 病程记录：包括每日病情变化、治疗效果、医嘱调整等内容。
7. 手术记录（如适用）：包括术前准备、手术过程、麻醉方式、术后情况等。
8. 出院小结：总结整个住院期间的诊疗经过、出院时状况、注意事项及随访安排。
二、住院病历书写的基本原则
1. 真实性：所有内容必须基于真实、客观的临床资料，不得虚构或夸大。
2. 及时性：各项记录应在规定时间内完成，特别是首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。
3. 完整性：各部分内容应齐全，不能遗漏关键信息。
4. 准确性：用词要严谨，避免模糊不清或模棱两可的表述。
5. 规范性：按照医院制定的格式和标准进行书写，确保统一性和可读性。
三、常见问题及改进方法
1. 主诉不清晰：应简明扼要地描述患者就诊的主要症状及其持续时间。
2. 现病史书写不完整：需按时间顺序详细记录发病过程、病情演变、已采取的治疗及效果。
3. 体格检查过于简单：应分系统进行详细检查，突出异常体征。
4. 诊断不明确：应结合病史、体检和辅助检查结果进行综合分析，避免主观臆断。
5. 病程记录流于形式：应体现医生对病情的动态观察和处理思路。
四、住院病历书写范例（节选）
入院记录
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工程师
入院日期：2025年4月5日 病情危重程度：一般
主诉：发热伴咳嗽3天，加重1天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有干咳，无痰，无胸痛、呼吸困难。自行服用退烧药后体温可暂时下降，但反复。1天前症状加重，体温持续在38.5℃以上，咳嗽频繁，影响睡眠，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无重大外伤及手术史；无药物过敏史。
个人史：吸烟10年，每天约10支；偶有饮酒，无特殊饮食习惯。
家族史：父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。
体格检查：
T：38.2℃ P：88次/分 R：18次/分 BP：120/80 mmHg
神志清楚，精神稍差，面色略红。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部软，无压痛。神经系统检查未见异常。
初步诊断：急性上呼吸道感染
鉴别诊断：肺炎、肺结核、支气管炎
诊疗计划：
1. 完善血常规、C反应蛋白、胸部X线检查；
2. 给予抗病毒药物及对症支持治疗；
3. 观察体温变化及病情进展。
五、结语
住院病历不仅是医疗工作的“书面档案”，更是保障患者安全、提升医疗质量的重要手段。每一位临床医生都应重视病历书写，不断学习和规范自己的写作习惯，做到“写得清、记得全、看得懂”。
通过不断实践与反思，逐步提高病历书写的质量，才能真正实现以病人为中心的医疗服务目标。
