【医院护理病例讨论记录护理疑难病例讨论记录范文】一、病例基本信息

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：68岁

住院号：202405123

入院日期：2024年5月12日

科室：内科

主诊医生：李医生

责任护士：王护士

二、主诉与现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰伴气短1个月，加重3天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（约30年，每日20支），否认高血压、糖尿病等其他基础疾病。入院前3天症状明显加重，出现夜间阵发性呼吸困难，伴有胸闷、乏力，自行服用止咳化痰药物无效。

三、体格检查

- 体温：36.8℃

- 脉搏：88次/分

- 呼吸：22次/分

- 血压：120/75 mmHg

- 神志清楚，精神差，双肺可闻及散在湿啰音，心率齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

四、辅助检查

- 血常规：白细胞计数升高（12.5×10⁹/L），中性粒细胞比例增高（85%）

- 胸部X线：双肺纹理增多，右下肺可见斑片状阴影

- 动脉血气分析：PaO₂ 65 mmHg，PaCO₂ 45 mmHg，pH 7.36

- 痰培养：检出肺炎克雷伯菌

五、护理评估

患者存在以下护理问题：

1. 气体交换受损：与肺部感染、通气功能下降有关。

2. 清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠有关。

3. 活动无耐力：与呼吸困难、体力下降有关。

4. 焦虑：与病情变化、对治疗的担忧有关。

六、护理措施

1. 呼吸支持与氧疗：给予持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度，保持SpO₂≥90%。

2. 排痰护理：指导患者有效咳嗽，协助拍背排痰，必要时使用雾化吸入治疗。

3. 营养支持：鼓励患者多饮水，给予高蛋白、易消化饮食，必要时给予肠内营养支持。

4. 心理护理：与患者及家属沟通，解释病情及治疗方案，减轻焦虑情绪。

5. 病情观察：密切观察生命体征、呼吸状况、痰液性质及量，及时发现病情变化。

七、讨论内容

本次护理病例讨论由护理部组织，参与人员包括科护士长、责任护士、主管医生及相关护理人员。会议围绕患者的护理难点展开讨论，重点探讨了如何提高患者排痰效果、改善其呼吸功能、增强营养支持及心理干预等方面。

1. 排痰效果不佳的应对策略：部分护士提出，患者由于年龄较大、体力差，自主排痰能力弱，建议增加物理排痰频率，并结合中医穴位按摩辅助排痰。

2. 营养支持的重要性：有护士指出，患者目前食欲较差，应加强营养评估，必要时请营养科会诊，制定个性化营养方案。

3. 心理疏导的必要性：考虑到患者情绪波动较大，建议安排心理辅导或家属陪伴，以缓解其紧张和焦虑情绪。

4. 多学科协作：建议加强与医生的沟通，根据患者病情变化及时调整治疗方案，确保护理措施的有效性和安全性。

八、护理目标与计划

1. 在3日内改善患者排痰情况，痰液由黏稠转为稀薄，易于排出。

2. 提高患者活动耐力，减少因呼吸困难导致的卧床时间。

3. 保证患者营养摄入充足，维持体重稳定。

4. 缓解患者焦虑情绪，提升其治疗依从性。

九、总结

通过本次护理病例讨论，护理团队进一步明确了患者当前存在的主要护理问题，并制定了相应的护理干预措施。后续将密切观察患者病情变化，及时调整护理计划，确保患者得到科学、有效的护理服务，促进早日康复。

护理记录人：王护士

记录时间：2024年5月18日