【门诊病历正确书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊断及治疗过程的书面记录，具有法律效力和医学参考价值。规范、准确地书写门诊病历，不仅有助于提高诊疗质量，还能在医疗纠纷中提供重要依据。以下是对门诊病历正确书写要点的总结，并附有示例表格。
一、门诊病历书写的基本要求
1. 真实、客观：记录内容必须基于患者的实际症状、体征和检查结果，不得虚构或夸大。
2. 及时性：应在接诊后立即书写，避免事后补记。
3. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等。
4. 简洁明了：语言应简练、准确，避免使用模糊或歧义的表述。
5. 格式统一：按照医院或地区规定的格式进行书写，确保信息清晰可读。
二、门诊病历的主要内容结构
| 项目 | 内容说明 |
| 姓名 | 患者全名（需与身份证一致） |
| 性别、年龄 | 准确填写性别和年龄，必要时注明出生日期 |
| 就诊时间 | 具体到年月日及就诊时间段 |
| 科别 | 患者就诊科室 |
| 主诉 | 患者最主要的症状或不适，一般不超过20字 |
| 现病史 | 详细描述当前疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、症状特点、加重因素等 |
| 既往史 | 既往疾病、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 生活习惯、职业、婚姻状况、生育情况等 |
| 家族史 | 家庭成员中有无遗传性疾病或传染病 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果 |
| 辅助检查 | 实验室、影像学等检查结果 |
| 初步诊断 | 根据现有资料作出的初步判断 |
| 处理意见 | 包括用药建议、进一步检查、随访安排等 |
三、门诊病历书写示例（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张伟 |
| 性别、年龄 | 男，45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 上午10:00 |
| 科别 | 内科 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴胸闷2周 |
| 现病史 | 患者2周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液，伴有轻度胸闷，活动后加重，休息后稍缓解，无发热、咯血。 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药；无重大手术史 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日约1包；无酗酒史 |
| 家族史 | 父亲有慢性支气管炎病史 |
| 体格检查 | T 36.5℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 130/85 mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音 |
| 辅助检查 | 胸片提示双肺纹理增多；血常规正常 |
| 初步诊断 | 慢性支气管炎急性发作 |
| 处理意见 | 建议戒烟，口服止咳化痰药物，定期复查；如症状加重，及时复诊 |
四、注意事项
- 不得使用非正式语言或缩写词，如“GPT”、“AI”等。
- 对于特殊病例，如精神类疾病、慢性病等，应详细记录相关病史。
- 所有书写内容必须由本人签名，不可代签。
- 病历内容应妥善保存，防止泄露患者隐私。
通过以上内容可以看出，门诊病历的正确书写是一项细致而重要的工作，需要医生具备良好的专业素养和严谨的工作态度。只有严格按照规范操作，才能确保病历的质量和医疗安全。
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