【2016住院病历书写范文】在临床医学中，住院病历是医生对患者病情进行全面记录的重要工具，它不仅是医疗工作的基础资料，也是医疗质量评估、教学科研和法律依据的重要组成部分。2016年，随着国家对医疗文书规范化管理的不断加强，住院病历的书写标准也更加严谨，内容更加详实。

以下是一份2016年住院病历书写的参考范文，供临床医务人员学习与参考：

患者姓名：张三

性别：男

年龄：58岁

职业：教师

入院日期：2016年4月5日

出院日期：2016年4月15日

住院天数：10天

主诉：反复胸痛伴气短3天，加重1天。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约10分钟，伴有轻度气短，休息后可缓解。近1天来症状加重，疼痛持续时间延长至30分钟以上，且伴有出汗、恶心感，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，未规律服药；有吸烟史20余年，每日约20支，已戒烟3年。

既往史：高血压病史10年，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术及输血史。

个人史：出生于本地，长期居住，无特殊职业暴露史。吸烟史20年，已戒烟3年。偶有饮酒，量不大。

家族史：父亲有冠心病史，母亲健康。无遗传性疾病史。

体格检查：

- 体温：36.8℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：150/95 mmHg

- 神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

- 心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率齐，未闻及杂音。

- 腹部柔软，无压痛，肝脾未触及。

- 四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

- 心电图示：ST段抬高（V1-V4导联），提示急性前壁心肌梗死。

- 心肌酶谱升高，肌钙蛋白I升高。

- 胸部X线：心影增大，肺纹理增多。

- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

- 肝肾功能：基本正常。

初步诊断：急性前壁心肌梗死

处理经过：

患者入院后立即给予心电监护，吸氧，建立静脉通路。遵医嘱给予阿司匹林300mg口服，氯吡格雷300mg口服，并行急诊冠状动脉造影，发现左前降支近端完全闭塞，经球囊扩张术开通血管，植入支架1枚。术后继续给予抗凝、抗血小板治疗，监测生命体征，观察有无心律失常、心力衰竭等并发症。

出院时情况：

患者一般状况良好，胸痛症状明显缓解，无明显气短，心电图复查示ST段回落，心肌酶逐步下降。无并发症发生，准予出院。

出院诊断：急性前壁心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗术后）

医嘱：

- 继续服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物。

- 定期复查心电图、心肌酶、血脂等。

- 注意饮食控制，避免劳累，保持情绪稳定。

- 随访门诊，定期复查。

主治医师签名：李四

住院医师签名：王五

记录日期：2016年4月15日

以上为一份2016年住院病历书写的范文，内容结构完整，符合当时医疗规范要求。实际工作中，应根据患者具体情况进行个性化调整，确保病历真实、准确、完整。