在临床护理工作中，护理病历是记录患者病情变化、护理措施及效果的重要文件，也是医疗质量管理和法律依据之一。一份规范、详细的护理病历不仅有助于医护人员了解患者的健康状况，还能为后续治疗和护理提供参考。

以下是一份护理病历的范文示例，供参考使用：

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：62岁

住院号：2024081501

科室：内科

入院日期：2024年8月15日

护理级别：二级护理

一、主诉

患者因“反复胸闷、气短3天，加重1天”入院。

二、现病史

患者3天前无明显诱因出现胸闷、气短，伴有轻微咳嗽，无咳痰。自行服用止咳药后症状略有缓解，但昨日症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，伴心悸、乏力。无晕厥、咯血、发热等其他症状。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。

三、护理评估

1. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 88次/分，呼吸 20次/分，血压 135/85 mmHg。

2. 精神状态：神志清楚，精神欠佳。

3. 心肺：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，未闻及杂音。

4. 水电解质：无明显脱水或水肿表现。

5. 皮肤黏膜：色泽正常，无瘀斑、出血点。

6. 入院时心理状态：焦虑，对疾病缺乏了解。

四、护理问题

1. 气体交换受损：与肺部感染、心功能不全有关。

2. 活动无耐力：与心肺功能下降有关。

3. 焦虑：与疾病不确定性和对治疗的担忧有关。

4. 知识缺乏：缺乏对疾病的认识和自我管理能力。

五、护理措施

1. 监测生命体征，每班记录一次，并观察呼吸频率、氧饱和度变化。

2. 协助患者取半卧位，减轻呼吸困难，保持室内空气流通。

3. 遵医嘱给予吸氧、抗炎、平喘等治疗，密切观察用药反应。

4. 指导患者合理饮食，避免油腻、辛辣食物，少量多餐。

5. 进行心理疏导，向患者解释病情，增强其治疗信心。

6. 对患者及其家属进行健康宣教，讲解疾病相关知识及日常注意事项。

六、护理评价

经过两天的护理干预，患者胸闷、气短症状有所缓解，呼吸平稳，情绪较前稳定，能配合治疗，基本掌握日常护理要点。

七、护理记录（部分）

- 2024年8月16日 09:00：患者自觉胸闷减轻，呼吸平稳，生命体征稳定。

- 2024年8月17日 15:00：患者情绪较稳定，能主动配合护理操作，饮食正常。

- 2024年8月18日 10:00：患者已能独立完成床上活动，无明显不适。

八、护士签名：李护士

记录时间：2024年8月18日

以上为一份较为完整的护理病历示例，实际应用中需根据患者具体情况调整内容，确保真实、准确、完整。护理病历不仅是医疗过程的记录，更是护理工作质量的体现。