患者姓名：张三

性别：男

年龄：62岁

住院号：2024051234

入院日期：2024年5月12日

出院日期：2024年5月28日

科室：心内科

床位号：5床

一、主诉

患者因“反复胸闷、气短伴心悸1周”入院，症状呈间歇性发作，活动后加重，休息后可缓解。无明显放射痛，无晕厥、黑朦、咯血等伴随症状。

二、现病史

患者于1周前无明显诱因下出现胸闷、气短，伴有心悸感，持续约10-15分钟，自行休息后可缓解。近3天症状频率增加，夜间偶有憋醒，伴有轻微乏力。未自行服药，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并给予对症治疗。

三、既往史

高血压病史10年，最高血压180/110 mmHg，规律服用氨氯地平片，血压控制尚可。糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制一般。否认肝炎、结核等传染病史。无手术史及输血史。

四、个人史及家族史

吸烟史30余年，每日约10支，已戒烟1年。饮酒史不详。家族中父亲有冠心病史，母亲患高血压。

五、体格检查

T：36.5℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80 mmHg

神志清楚，精神状态良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。

六、辅助检查

1. 心电图：窦性心律，ST段轻度压低，T波改变。

2. 胸部X线：心脏大小正常，肺野清晰。

3. 血常规：WBC 7.2×10⁹/L，Hb 135 g/L，PLT 220×10⁹/L。

4. 血脂：总胆固醇6.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.8 mmol/L。

5. 心肌酶谱：CK-MB、肌钙蛋白均在正常范围。

七、诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

2. 高血压病（二级）

3. 2型糖尿病

八、治疗经过

入院后给予抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、降压（氨氯地平）及改善心肌供血（单硝酸异山梨酯）等综合治疗。同时加强监测生命体征及心电变化，调整药物剂量。患者症状逐渐缓解，心电图复查示ST段回落，心功能稳定。

九、出院医嘱

1. 继续口服阿司匹林、阿托伐他汀、氨氯地平，定期复查血脂、血糖、血压。

2. 注意饮食清淡，低盐低脂，避免剧烈运动及情绪波动。

3. 如出现胸痛、呼吸困难等症状加重，及时复诊。

4. 定期门诊随访，建议每3个月复查心电图、心脏彩超及血脂水平。

十、医生签名

主治医师：李四

住院医师：王五

日期：2024年5月28日

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备注：本记录仅用于医疗归档，未经许可不得外传。