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咳嗽门诊病历范文

2025-05-26 22:49:34

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咳嗽门诊病历范文!时间紧迫,求快速解答!

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2025-05-26 22:49:34

患者信息:

姓名:李华

性别:男

年龄:35岁

职业:教师

就诊日期:2023年10月15日

主诉:咳嗽反复发作2周。

现病史:患者自述2周前因受凉后出现咳嗽症状,初期为干咳,无明显痰液,伴有轻微咽痛。随后咳嗽逐渐加重,并开始有少量白色黏痰。近几天夜间咳嗽较为明显,影响睡眠质量。无发热、胸痛或呼吸困难等症状。既往体健,无慢性疾病史,无药物过敏史。

查体:体温36.8℃,血压120/80mmHg,心率78次/分,呼吸频率18次/分。双肺听诊清晰,未闻及干湿啰音,心脏听诊正常,无杂音。咽喉稍红,扁桃体无肿大。

辅助检查:

- 血常规:白细胞计数(WBC):7.2×10^9/L,中性粒细胞比例(NEUT%):65%,淋巴细胞比例(LYMPH%):30%。

- 胸部X光片:双肺纹理增粗,未见明显异常阴影。

初步诊断:急性支气管炎。

治疗方案:

1. 口服药物:

- 盐酸氨溴索片 30mg tid po(化痰止咳);

- 左氧氟沙星片 0.5g qd po(抗感染治疗)。

2. 生活指导:多饮水,避免辛辣刺激性食物;保持室内空气流通,避免烟雾和粉尘刺激;注意休息,避免过度劳累。

复诊建议:若症状持续超过一周或加重,需及时复诊。

医生签名:张明

科室:呼吸内科

以上病历内容为虚构示例,仅供参考学习使用。实际诊疗时,请根据患者具体情况制定个性化治疗方案。

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