患者信息:
姓名:李华
性别:男
年龄:35岁
职业:教师
就诊日期:2023年10月15日
主诉:咳嗽反复发作2周。
现病史:患者自述2周前因受凉后出现咳嗽症状,初期为干咳,无明显痰液,伴有轻微咽痛。随后咳嗽逐渐加重,并开始有少量白色黏痰。近几天夜间咳嗽较为明显,影响睡眠质量。无发热、胸痛或呼吸困难等症状。既往体健,无慢性疾病史,无药物过敏史。
查体:体温36.8℃,血压120/80mmHg,心率78次/分,呼吸频率18次/分。双肺听诊清晰,未闻及干湿啰音,心脏听诊正常,无杂音。咽喉稍红,扁桃体无肿大。
辅助检查:
- 血常规:白细胞计数(WBC):7.2×10^9/L,中性粒细胞比例(NEUT%):65%,淋巴细胞比例(LYMPH%):30%。
- 胸部X光片:双肺纹理增粗,未见明显异常阴影。
初步诊断:急性支气管炎。
治疗方案:
1. 口服药物:
- 盐酸氨溴索片 30mg tid po(化痰止咳);
- 左氧氟沙星片 0.5g qd po(抗感染治疗)。
2. 生活指导:多饮水,避免辛辣刺激性食物;保持室内空气流通,避免烟雾和粉尘刺激;注意休息,避免过度劳累。
复诊建议:若症状持续超过一周或加重,需及时复诊。
医生签名:张明
科室:呼吸内科
以上病历内容为虚构示例,仅供参考学习使用。实际诊疗时,请根据患者具体情况制定个性化治疗方案。