甲方（服务提供方）：___________

乙方（服务接受方）：___________

为了更好地推进医疗卫生体制改革，落实国家关于基本公共卫生服务均等化的要求，提高居民健康水平，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就家庭医生式服务相关事宜达成如下协议：

一、服务内容

1. 健康档案管理：甲方为乙方建立并维护个人健康档案，包括但不限于体检报告、病史记录、用药情况等信息。

2. 基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗服务；指导合理用药及日常保健知识。

3. 预防保健指导：定期开展健康教育活动，帮助乙方掌握疾病预防知识，养成良好的生活习惯。

4. 转诊服务：当乙方需要进一步检查或治疗时，协助安排转诊至上级医疗机构。

二、双方权利与义务

甲方：

- 应按照约定的服务项目向乙方提供优质高效的服务；

- 对于超出本协议范围的需求，可另行协商解决；

- 保护乙方隐私权，未经同意不得泄露任何个人信息。

乙方：

- 应如实告知自身健康状况及相关信息；

- 积极配合甲方完成各项检查和治疗计划；

- 按规定支付相关费用（如有）。

三、协议期限

本协议自签订之日起生效，有效期为一年。期满后如无异议自动续约。

四、争议解决

因履行本协议发生争议时，双方应首先通过友好协商的方式解决；若协商不成，则提交当地卫生行政部门调解；调解无效时，可依法向人民法院提起诉讼。

五、其他事项

1. 本协议未尽事宜由双方协商补充完善；

2. 协议文本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表签字：_____________日期：____年__月__日

乙方签字：_________________日期：____年__月__日

注：以上条款仅为示例，请根据实际情况调整具体内容。