在医疗体系中，护理工作是不可或缺的一部分。护理人员不仅需要具备扎实的专业知识，还需要熟练掌握病历书写的技巧。病历作为患者诊疗过程的重要记录，不仅是医生诊断和治疗的依据，也是评估护理质量的关键资料。因此，规范、准确地书写护理门诊病历显得尤为重要。

以下是一份护理门诊病历书写的基本框架及示例：

一、基本信息

- 患者姓名：张三

- 性别：男

- 年龄：45岁

- 联系方式：12345678901

- 就诊时间：2023年10月1日 10:00

- 主诉：头晕、乏力持续两周。

- 现病史：患者自述近两周来反复出现头晕症状，伴有乏力感，无明显头痛或呕吐现象。近期未服用特殊药物，饮食与睡眠尚可。

二、既往史

- 过敏史：无

- 手术史：无

- 慢性疾病史：高血压（长期服药控制）

三、体格检查

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

- 外观：神志清楚，精神状态良好。

- 特殊检查：无

四、护理措施

1. 健康教育：向患者讲解头晕可能的原因，如血压波动、贫血等，并强调定期监测血压的重要性。

2. 生活方式指导：建议患者保持规律的生活作息，避免过度劳累；增加富含铁质的食物摄入以预防贫血。

3. 用药提醒：确认患者是否按时服用降压药，并告知如有不适需及时就医。

五、观察与随访计划

- 观察重点：头晕症状变化情况、血压水平。

- 随访安排：建议一周后复诊，同时可通过电话联系了解病情进展。

通过上述模板可以看出，一份完整的护理门诊病历应包含患者的详细信息、主诉与现病史、体格检查结果以及具体的护理措施等内容。此外，在实际操作过程中，护理人员还需根据每位患者的具体情况灵活调整记录内容，确保信息的真实性和全面性。

总之，良好的病历书写习惯能够有效提升护理服务质量，促进医患沟通，为后续诊疗提供可靠依据。希望每位护理人员都能重视这项基础工作，不断提高自身专业能力。