【护理病例讨论模板】在临床护理工作中，护理病例讨论是提升护理质量、优化护理方案、促进团队协作的重要环节。通过系统分析患者的病情、护理措施及效果，护理人员能够不断积累经验，提高专业能力。以下为一份护理病例讨论的模板，结合与表格形式，便于实际应用与记录。
一、病例讨论总结
本次护理病例讨论围绕一名因“慢性心力衰竭”入院的中年男性患者展开。患者既往有高血压病史，近期出现呼吸困难、下肢水肿等症状，经过初步评估和护理干预后，症状有所缓解。讨论过程中，护理团队从病情观察、护理措施、健康教育、心理支持等多个方面进行了深入分析，并提出了后续护理的重点方向。
本次讨论旨在明确当前护理工作的成效与不足，进一步优化护理计划，确保患者得到科学、合理、人性化的护理服务。
二、护理病例讨论模板（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者基本信息 | 姓名：张XX；性别：男；年龄：58岁；住院号：XXXXX；入院时间：2025年3月1日 |
| 主诉 | 呼吸困难、乏力、下肢水肿3天 |
| 现病史 | 患者近3天出现活动后呼吸困难，伴有轻度乏力，双下肢水肿，夜间平卧时加重，坐起后减轻。无胸痛、咯血等其他症状。 |
| 既往史 | 高血压病史10年，长期服用降压药；无糖尿病、冠心病史 |
| 入院诊断 | 慢性心力衰竭（NYHA II级） |
| 护理评估 | 1. 生命体征稳定 2. 心肺听诊可闻及湿啰音 3. 双下肢凹陷性水肿 4. 营养状况一般，精神状态尚可 |
| 护理问题 | 1. 活动无耐力 2. 体液过多 3. 焦虑/恐惧 4. 知识缺乏（疾病管理） |
| 护理措施 | 1. 监测生命体征及体重变化 2. 控制液体摄入，限制钠盐 3. 协助患者半卧位，减轻呼吸困难 4. 提供心理支持，缓解焦虑情绪 5. 教育患者识别心衰症状及自我监测方法 |
| 护理效果 | 1. 患者呼吸困难明显改善 2. 下肢水肿减轻 3. 患者能配合日常护理，情绪稳定 |
| 存在问题 | 1. 患者对饮食控制理解不够 2. 部分护理措施落实不到位 |
| 改进措施 | 1. 加强健康宣教，特别是饮食指导 2. 明确责任护士，加强护理执行力度 3. 定期随访，评估患者恢复情况 |
三、讨论总结
本次护理病例讨论明确了患者当前的主要护理问题，并针对每个问题制定了相应的护理措施。同时，也发现了护理实施中的不足之处，如患者对疾病管理知识掌握不全面、部分护理操作执行不到位等。下一步将重点加强健康教育，提升患者依从性，并加强对护理措施的监督与落实。
通过定期开展护理病例讨论，不仅有助于提升护理质量，也能增强护理团队的专业能力和协作意识，为患者提供更优质的护理服务。
