【护理文书包括什么】护理文书是医疗工作中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的病情变化、治疗过程和护理措施，还为后续的诊疗提供了重要依据。护理文书的规范性和完整性直接关系到医疗质量与安全。那么，护理文书主要包括哪些内容呢？以下是对护理文书的总结与分类。
一、护理文书的主要内容
1. 入院护理评估单
记录患者入院时的基本信息、生命体征、既往病史、过敏史、心理状态等。
2. 护理记录单（一般护理记录）
记录患者在住院期间的日常护理情况，如体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化。
3. 危重患者护理记录单
针对病情危重或手术后的患者，详细记录其各项生命体征、用药情况、病情变化及护理措施。
4. 手术护理记录单
记录术前准备、术中护理、术后恢复情况及并发症观察等内容。
5. 特殊护理记录单
如糖尿病患者的血糖监测记录、ICU患者的护理记录、新生儿护理记录等。
6. 健康教育记录单
记录护士对患者及其家属进行的健康宣教内容，包括饮食指导、用药说明、康复训练等。
7. 转科交接记录单
在患者转科时，记录交接内容，确保患者护理工作的连续性。
8. 出院护理评估单
记录患者出院时的健康状况、用药指导、复诊安排等。
9. 护理操作记录单
记录各类护理操作，如输液、导尿、吸氧、换药等，包括时间、操作者、患者反应等信息。
10. 护理不良事件记录单
记录护理过程中发生的不良事件，如跌倒、药物错误、压疮等，并分析原因及改进措施。
二、护理文书分类一览表
| 文书名称 | 主要内容 | 使用场景 |
| 入院护理评估单 | 基本信息、生命体征、病史等 | 患者入院时 |
| 一般护理记录单 | 生命体征、护理措施、病情变化 | 普通住院患者 |
| 危重患者护理记录单 | 精细化生命体征、用药、病情变化 | 危重/术后患者 |
| 手术护理记录单 | 术前、术中、术后护理情况 | 手术前后患者 |
| 特殊护理记录单 | 如血糖、ICU、新生儿等专项护理 | 特殊病种患者 |
| 健康教育记录单 | 健康指导、用药说明、康复建议 | 出院前或住院期间 |
| 转科交接记录单 | 转科前后的护理信息交接 | 患者转科时 |
| 出院护理评估单 | 出院时健康状况、用药指导、复诊安排 | 患者出院时 |
| 护理操作记录单 | 各类护理操作的执行情况 | 日常护理操作记录 |
| 护理不良事件记录单 | 不良事件发生情况、原因分析、处理措施 | 护理过程中出现的问题 |
三、结语
护理文书不仅是护理工作的“书面档案”，更是医疗质量的重要保障。每一位护理人员都应认真填写、及时更新，确保信息准确、完整。通过规范的护理文书管理，可以有效提升护理工作的科学性与专业性，为患者提供更安全、优质的护理服务。
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