【大病困难医疗补助申请书范文】尊敬的相关部门领导:
您好!
我是来自[填写所在地区]的居民,姓名[申请人姓名],性别[男/女],年龄[年龄]岁,身份证号[身份证号码],现居住于[详细地址]。由于近期家中突发重大疾病,导致家庭经济陷入严重困境,特此向贵单位申请大病困难医疗补助,以缓解当前的经济压力,帮助我或家人渡过难关。
事情发生在[具体时间],我(或家人)被确诊患有[具体疾病名称],该病属于[是否为重大疾病,如“恶性肿瘤”、“尿毒症”等],病情较为严重,需要长期治疗和持续用药。自确诊以来,我们已先后在[医院名称]、[医院名称]等多家医疗机构接受治疗,目前仍在住院治疗中。经过多次检查和专家会诊,医生建议进行[具体治疗方式,如“手术”、“放化疗”等],但该治疗费用较高,远远超出了我们家庭的承受能力。
截至目前,已累计支出医疗费用约[金额]元,其中大部分费用由我们自行承担。由于家中主要经济来源为[简要说明家庭收入情况,如“务农”、“打零工”、“个体经营”等],收入微薄,且家中尚有[如有老人、儿童等需抚养的人口],生活负担沉重。此次大病的发生,不仅给我们的身体带来了巨大痛苦,也使整个家庭陷入了严重的经济危机。
面对高昂的医疗费用,我们四处筹措资金,但仍难以为继。为了不耽误治疗,也为了不让家人因病致贫、因病返贫,我们恳请贵单位根据相关政策,给予我们一定的医疗补助,以减轻我们的经济负担,帮助我们顺利完成治疗,早日恢复健康。
在此,我郑重承诺:所提供的所有信息真实有效,若存在虚假情况,愿承担一切法律责任。同时,我也愿意积极配合相关部门的调查与审核工作,提供所需的证明材料。
感谢您在百忙之中审阅我的申请,恳请贵单位予以考虑并给予支持。如能获得补助,我们将不胜感激,并将铭记于心,今后也会努力改善生活,回报社会。
此致
敬礼!
申请人:[申请人姓名]
联系电话:[联系电话]
申请日期:[申请日期]
备注:
- 本申请书可根据实际情况进行修改,如疾病类型、治疗医院、费用明细等。
- 建议附上相关医疗证明、诊断书、费用清单、收入证明等材料作为附件。