随着国家对基层医疗服务体系建设的不断推进，家庭医生制度作为实现“健康中国”战略的重要抓手，正逐步在各级医疗机构中落地实施。为全面提升我中心卫生院的基本医疗和公共卫生服务水平，优化资源配置，增强居民健康获得感，现结合本院实际情况，制定《中心卫生院家庭医生服务团队组建方案》。

一、组建目标

通过组建专业的家庭医生服务团队，构建以家庭医生为核心、全科医生为基础、多学科协作的基层医疗服务模式，实现“签约一人、服务一人、管理一人、健康一人”的目标，推动分级诊疗制度的有效落实，提升辖区居民的健康水平和满意度。

二、组织架构与人员配置

1. 团队组成

家庭医生服务团队由全科医生、护士、公卫医师、中医师、康复治疗师等专业人员组成，必要时可吸纳心理咨询师、营养师等辅助人员参与服务。

2. 团队负责人

由具备丰富临床经验的全科医生担任团队负责人，负责统筹协调团队工作，确保服务质量与效率。

3. 人员职责划分

- 全科医生：负责常见病、慢性病的诊治及健康管理；

- 护士：协助医生开展基本诊疗、健康宣教及随访工作；

- 公卫医师：负责健康档案管理、传染病防控及公共卫生服务；

- 中医师：提供中医体质辨识、针灸推拿等特色服务；

- 康复治疗师：针对慢性病患者、术后康复人群提供康复指导。

三、服务内容与流程

1. 签约服务

通过宣传动员、入户走访等方式，引导辖区居民自愿签约家庭医生服务，签订服务协议，明确双方权利与义务。

2. 健康档案管理

为每位签约居民建立电子健康档案，定期更新信息，动态掌握居民健康状况。

3. 个性化健康管理

针对不同人群（如老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等）制定个性化的健康管理方案，开展定期随访、健康评估和干预措施。

4. 双向转诊机制

建立家庭医生与上级医院之间的转诊通道，确保急危重症患者及时得到专科救治，同时促进康复患者回归基层。

四、保障措施

1. 政策支持

积极争取上级主管部门的支持，落实家庭医生签约服务相关财政补贴和绩效激励政策。

2. 培训提升

定期组织家庭医生及相关人员参加业务培训，提高其专业技能和服务水平。

3. 信息化建设

推进基层医疗卫生信息系统建设，实现家庭医生服务与电子健康档案、远程医疗等平台互联互通。

4. 监督考核

建立家庭医生服务绩效考核机制，将服务质量、居民满意度等纳入考核指标，确保服务落到实处。

五、预期成效

通过本方案的实施，预计将在一年内实现辖区内重点人群家庭医生签约率显著提升，居民健康素养不断提高，基层医疗服务能力明显增强，形成可持续发展的家庭医生服务体系，为推进健康乡村建设奠定坚实基础。

六、结语

家庭医生服务是深化医改、提升基层服务能力的重要举措。中心卫生院将以此次团队组建为契机，不断完善服务机制，提升服务质量，努力打造一支专业化、规范化、人性化的家庭医生服务队伍，切实为辖区群众提供全方位、全周期的健康保障。