项目名称：___________

验收单编号：___________

日期：___________

一、验收信息

1. 验收方：___________

- 单位名称：___________

- 联系人：___________

- 联系方式：___________

2. 被验收方：___________

- 单位名称：___________

- 联系人：___________

- 联系方式：___________

3. 验收地点：___________

4. 验收

（简要描述本次验收涉及的具体事项或项目内容）

二、验收标准及依据

1. 验收标准：

- 根据合同条款执行；

- 符合相关行业规范和国家标准；

- 其他补充说明：___________

2. 验收依据：

- 合同文件；

- 技术规格书；

- 设计图纸；

- 其他支持性文件：___________

三、验收结果

| 序号 | 检查项目 | 验收状态（合格/不合格） | 备注 |

|------|------------------|-------------------------|------------|

| 1| 项目A| _______ | _______|

| 2| 项目B| _______ | _______|

| 3| 项目C| _______ | _______|

| 4| 项目D| _______ | _______|

| 5| 其他 | _______ | _______|

四、问题与建议

1. 存在的问题：

（列出验收过程中发现的具体问题，并详细描述）

2. 改进建议：

（针对存在的问题提出具体的改进建议或解决方案）

五、验收结论

根据以上验收情况，验收小组一致认为：

- 验收结果为： 合格 / 不合格

- 验收意见： ___________

验收负责人签字：___________

验收单位盖章：___________

六、附件

1. 相关技术文档；

2. 现场照片或视频资料；

3. 其他相关证明材料。

此模板可根据实际需求进行调整和完善，以确保验收工作的严谨性和有效性。