尊敬的患者或其监护人：

您好！感谢您选择本医疗机构进行治疗或检查。为了保障您的合法权益，并确保您充分了解即将接受的医疗服务内容及可能存在的风险，请仔细阅读以下知情同意书，并在确认无误后签署。

一、基本信息

姓名：___________

性别：___________

年龄：___________

身份证号码：___________

联系方式：___________

二、诊疗项目

根据您的病情及相关检查结果，医生建议您接受以下诊疗服务：

- 检查项目：___________（如血液化验、X光片等）

- 治疗方案：___________（如手术、药物治疗等）

三、医疗风险与并发症

任何医疗行为都存在一定风险，包括但不限于以下情况：

1. 短期风险：可能出现轻微不适、局部肿胀或疼痛。

2. 长期风险：某些情况下可能会引发过敏反应或其他不可预见的问题。

3. 并发症：若未能严格遵守医嘱，可能导致病情加重或延误最佳治疗时机。

请您务必认真听取医护人员对上述风险的详细说明，并结合自身实际情况作出决定。

四、患者权利与义务

1. 您有权了解本次诊疗的目的、过程以及预期效果；

2. 您有责任如实告知个人健康状况及过往病史；

3. 在签署本同意书之前，请务必提出所有疑问并获得解答；

4. 若因未履行告知义务而导致不良后果，责任由本人承担。

五、特别提醒

- 如果您对本同意书中的条款有任何异议，可以随时向主治医师咨询；

- 签署本同意书并不意味着放弃追究医院或医生因过失造成的损害赔偿权利；

- 未成年人需由法定代理人代为签字。

以上内容已向我详细解释清楚，我对所涉及的风险已有充分认识，并愿意承担相应的法律责任。现正式同意接受上述诊疗服务。

患者签名：___________

日期：___________

监护人签名（如有）：___________

日期：___________

主治医师签名：___________

日期：___________

注：本知情同意书仅为示例模板，请根据实际需求调整具体内容。希望每位患者都能平安健康！

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如果您还有其他问题，欢迎随时联系我们！